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又喘又累嗎？--- 認識心衰竭的面貌：

罕見病例報告：類風濕關節炎合併瓣膜異常與心衰竭

一位四十八歲男性，長年患有類風濕關節炎，在醫學中心接受定期診療。最近半個月以來，病人逐漸感覺自己說話時，上氣接不了下氣，稍微走動就覺得氣喘無力。晚上睡覺過程中，經常會因為呼吸不順而醒，必須坐起來才能使呼吸改善。他只好多墊了兩個枕頭，以半躺半坐之姿，來舒緩他呼吸不順的窘困。

隔了兩天，病人至我的心臟科初次求診，根據他的症狀，告知病人已經有心臟衰竭。再經過詳細聽診之後，發現病人心臟有雜音，嚴重的二尖瓣及三尖瓣逆流（瓣膜閉鎖不全）。當時立即給予病人心電圖及彩色心臟超音波的檢查，證實了病人的確有二尖瓣及三尖瓣無法正常關閉，造成血流逆向返流，也就是二尖瓣及三尖瓣逆流。此外，他的心臟也擴張變大，超過正常人的三分之一，心臟收縮的功能也嚴重失常，只剩正常心臟功能的一半，出現了「擴張型心肌病」的典型變化。

在此病人的例子中，經由他不舒適的臨床症狀，很容易得知他已經有心臟衰竭。這位病人警覺性高，所以儘早求診。但很多心臟衰竭的病人，早期症狀出現時，常因為忙碌、疏忽，而耽誤就醫。一般而言，心臟衰竭的症狀是逐漸發展，先是激烈勞動時才會出現喘不過氣來，呼吸困難，氣喘如牛的不適狀況；逐漸的，勞動量減少時，也會出現呼吸困難，胸悶，等症狀。如果沒有給予治療，到後來就會出現說話時，上氣接不了下氣，半夜呼吸不順暢，端坐呼吸的明顯症狀。此時很容易引發急性惡化，造成肺水腫，需要住加護病房治療了。

有些心臟衰竭的病人，平常時候，並沒有明顯的上述症狀，但可能因為突來的發燒，呼吸系統感染，腸胃出血，腦中風或者急性心絞痛，心肌梗塞，而引發了急性發作的心臟衰竭，嚴重者甚至於變成肺水腫，呼吸衰竭。這也說明了，為何有些人平常「看起來」沒有「什麼病」，但只是感冒發燒、心絞痛就會引發難以控制的緊急危險狀況。

心臟衰竭只是最後的一個結果，並不是原因。造成心臟衰竭的原因有好幾個，臨床上，常見的有冠狀動脈疾病（包括了血管硬化、心絞痛、心肌梗塞），高血壓、心肌疾病（心肌炎、心肌內膜炎、擴張型心肌病），以及瓣膜異常。比覺少見的是心臟以外的疾病間接或直接影響心臟而造成，例如：貧血、內分泌疾病、免疫異常疾病（如本例的類風濕關節炎）。

這位病人患有類風濕關節炎，是因為他的免疫球蛋白功能異常，除了造成關節病變之外，有三分之一的患者的心血管也會受到影響，造成血管炎；也會侵犯心包膜，心臟瓣膜，冠狀動脈，而使心血管功能異常，逐漸惡化，出現心臟病的症狀。但只有三分之二的類風濕關節炎會被診斷出有心血管疾病。

西元1881年，歐美的醫學文獻已經記載類風濕關節炎造成心包膜炎的解剖報告。經過多年觀察研究，目前的資料顯示，類風濕關節炎發生心衰竭的機會是一般常人的十倍，發生狹心症（也就是心絞痛）是常人的四倍。類風濕關節炎侵犯心臟瓣膜的部位是二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣。

我發現的這位病人，就是二尖瓣、及三尖瓣的異常，心臟擴大，心臟功能異常以及臨床出現的嚴重心衰竭現象。這些心血管疾病的診斷並不難，詳細的病史可以發現端倪，再逐步的經過心電圖、心臟超音波掃瞄、胸部X光，就可以診斷出來。若要證實是否有冠狀動脈阻塞，則必須靠256切的心臟電腦掃瞄或心導管檢查。

心衰竭的病人除了醫師給予的藥物之外，病人自己要注意以下情況：

• 食物必需少鹽，低脂。

• 維持正常作息，如果心衰竭有惡化或嚴重時，先臥床休息，避免勞動，減少體力負擔。

• 若有高血壓時，應使用合適之藥物，在醫生診療下，短期回診。病情尚未穩定時，避免使用長期慢性病之處方。

• 有糖尿病，高血脂，高尿酸的情況，均需要控制得當。

• 情況穩定時，可以做些輕量運動，但需要醫生的判斷及評估。

• 注意自己身體狀況，它所發出的警訊都是要提醒病人情況已經有所變化，要更加小心注意。

   

  以上這位病人經過診療及藥物治療之後，這半個月情況改善許多，病人睡覺也不需多墊枕頭，睡得安穩許多了。

   

  在此必須提醒心衰竭病人，詳細記載自己平常狀況，包括：

  血壓、脈搏、體重等，並注意是否下肢水腫，臉浮腫、體重增加、尿量減少、胃口變差、容易疲倦、全身無力、治療無效的咳嗽，嗜睡，或失眠，半夜呼吸不順暢，感覺透不過氣來。

  這些都是心衰竭惡化的警訊，需要僅早求診，以避免後續而來的重症或減少其嚴重度。